Kostenübernahme – aber wie?

Damit deine Krankenkasse die Kosten deiner Cannabistherapie übernimmt, wurde vom Gesetz festgelegt:

  1. Dein Arzt muss für dich einen Antrag auf die Kostenübernahme bei der Krankenkasse stellen UND
  2. Er muss mit dir als seinem Patienten an einer Begleitstudie teilnehmen,
    siehe § 31 Abs. 6 Satz 5 SGB V

Die Verpflichtungen der Krankenkasse

„Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten“

§70 Abs. 1 Satz 1 SGB V

„Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken“

§70 Abs. 2 SGB V
Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit
§70 Abs. 1 Satz 1 SGB V

Antragsgenehmigung

Nach dem Eingang des Antrags zur Kostenübernahme hat die Krankenkasse i.d.R. eine Frist von drei Wochen, um über diesen Antrag zu entscheiden, siehe § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V.

In den meisten Fällen zieht die Krankenkasse den medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) zur Hilfestellung und Begutachtung des individuellen Behandlungsfalles heran, was die Dreiwochenfrist um weitere zwei Wochen verlängert. Also muss man nach der Antragstellung im Normalfall fünf Wochen abwarten, siehe § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V.

Ausnahme: Wenn die Behandlungsverzögerung für die Patientin oder den Patienten unzumutbar ist, kann die Frist in ambulanter Palliativbehandlung auf drei Tage verkürzt werden.
Dies trifft zu bei Schmerztherapie und Symptomkontrolle von Menschen mit begrenzter Lebenserwartung aufgrund ihrer Krankheit und Symptome, siehe § 37b Abs. 1 Satz 3 SGB V.

Die Ablehnung kam fristgerecht, jedoch ohne hinreichende Begründung…

In diesem Fall greift die gesetzlich benannte „Genehmigungsfiktion“. Diese besagt:

„Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt

Kostenerstattung
§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V

„Eine beantragte Genehmigung gilt nach Ablauf einer für die Entscheidung festgelegten Frist als erteilt (Genehmigungsfiktion), wenn dies durch Rechtsvorschrift angeordnet und der Antrag hinreichend bestimmt ist“

Genehmigungsfiktion
§ 42a Abs. 1 Satz 1 BVwVfG

Konkret also: Keine Nachricht ODER eine ungenügende Ablehnung von der Krankenkasse bedeutet Genehmigung deines Antrags (Genehmigungsfiktion).
Das wiederum heißt: arbeite deinen Antrag mit deinem Arzt sorgfältig aus und stelle den Antrag zeitnah mit deiner ersten Verordnung!

Genehmigungsfiktion
§ 42a Abs. 1 Satz 1 BVwVfG

…und du hattest bereits hohe Kosten seit der Ablehnung?

Wurde dein Antrag nicht hinreichend genug abgelehnt, hast du Anspruch auf die Kostenübernahme. Und zwar ab dem Zeitpunkt der Entscheidung deiner Krankenkasse. Diese kann schon vor dem jeweiligen Fristablauf getroffen werden.
Siehe hier: § 18 Abs. 6 Satz 1 SGB IX und zum Anspruchsbeginn: § 18 Abs. 6 Satz 2 SGB IX

„Der Erstattungsanspruch umfasst auch die Zahlung von Abschlägen im Umfang fälliger Zahlungsverpflichtungen für selbstbeschaffte Leistungen“

§ 18 Abs. 4 Satz 3 SGB IX

Verordnung außerhalb des Regelfalls

„Begründungspflichtige Verordnungen sind der zuständigen Krankenkasse vor Fortsetzung der Therapie zur Genehmigung vorzulegen. Nach Vorlage der Verordnung durch die oder den Versicherten übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung. Verzichtet die Krankenkasse auf ein Genehmigungsverfahren hat dies die gleiche Rechtswirkung wie eine erteilte Genehmigung“

Heilmittel-Richtlinie 2020
siehe ab §8 Abs. 4 Satz 1 auf Seite 9

Lese auch hier den Paragraphen:
§ 137e Abs. 1 Satz 1 SGB V

§137e Abs. 1 Satz 1 SGB V 
Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Belastungsgrenze
– die Zahlungsobergrenze –

Die Belastungsobergrenze, also der maximale Betrag welcher vom Versicherten innerhalb eines Kalenderjahres an die Apotheke zu den Medikamenten zugezahlt werden muss, siehe §62 Abs. 1 Satz 2 SGB V, liegt bei:

  • 2% des Bruttoeinkommens zum Lebensunterhalt für „Normalpatienten“
    UND
  • 1% des Bruttoeinkommens zum Lebensunterhalt für chronisch Kranke unter Dauerbehandlung

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