Damit deine Krankenkasse die Kosten deiner Cannabistherapie übernimmt, wurde vom Gesetz festgelegt:
- Dein Arzt muss für dich einen Antrag auf die Kostenübernahme bei der Krankenkasse stellen UND
- Er muss mit dir als seinem Patienten an einer Begleitstudie teilnehmen,
siehe § 31 Abs. 6 Satz 5 SGB V
Die Verpflichtungen der Krankenkasse
„Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten“
§70 Abs. 1 Satz 1 SGB V
„Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken“
§70 Abs. 2 SGB V
§70 Abs. 1 Satz 1 SGB V
Antragsgenehmigung
Nach dem Eingang des Antrags zur Kostenübernahme hat die Krankenkasse i.d.R. eine Frist von drei Wochen, um über diesen Antrag zu entscheiden, siehe § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V.
In den meisten Fällen zieht die Krankenkasse den medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) zur Hilfestellung und Begutachtung des individuellen Behandlungsfalles heran, was die Dreiwochenfrist um weitere zwei Wochen verlängert. Also muss man nach der Antragstellung im Normalfall fünf Wochen abwarten, siehe § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V.
Ausnahme: Wenn die Behandlungsverzögerung für die Patientin oder den Patienten unzumutbar ist, kann die Frist in ambulanter Palliativbehandlung auf drei Tage verkürzt werden.
Dies trifft zu bei Schmerztherapie und Symptomkontrolle von Menschen mit begrenzter Lebenserwartung aufgrund ihrer Krankheit und Symptome, siehe § 37b Abs. 1 Satz 3 SGB V.
Die Ablehnung kam fristgerecht, jedoch ohne hinreichende Begründung…
In diesem Fall greift die gesetzlich benannte „Genehmigungsfiktion“. Diese besagt:
„Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt„
Kostenerstattung
§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V
„Eine beantragte Genehmigung gilt nach Ablauf einer für die Entscheidung festgelegten Frist als erteilt (Genehmigungsfiktion), wenn dies durch Rechtsvorschrift angeordnet und der Antrag hinreichend bestimmt ist“
Genehmigungsfiktion
§ 42a Abs. 1 Satz 1 BVwVfG
Konkret also: Keine Nachricht ODER eine ungenügende Ablehnung von der Krankenkasse bedeutet Genehmigung deines Antrags (Genehmigungsfiktion).
Das wiederum heißt: arbeite deinen Antrag mit deinem Arzt sorgfältig aus und stelle den Antrag zeitnah mit deiner ersten Verordnung!
§ 42a Abs. 1 Satz 1 BVwVfG
ACHTUNG! Das Bundessozialgericht entschied in einer Rechtssprechung gegensätzlich zu der bisherigen Entscheidung im Rahmen der Genehmigungsfiktion! Hierzu sollte ein Anwalt herangezogen werden, um die Rechtmäßigkeit der Gerichtsentscheidung nachvollziehen zu können – mir ist es allerdings nicht klar wie man den wegfallenden Anspruch auf die Genehmigungsfiktion mit allen Folgen, also der Ablehnung einer Kostenübernahme, rechtlich nach deutschem Gesetz tatsächlich begründen kann!
ACHTUNG! Momentan „glattes Eis“!
…und du hattest bereits hohe Kosten seit der Ablehnung?
(Momentan ist dieses Thema „Kostenübernahme aufgrund der Genehmigungsfiktion“ aufgrund einer aktuellen Rechtssprechung nicht mehr bestätigt!)
(Absätze zu Genehmigungsfiktion nicht aktuell – dennoch lesenswert, da bisher geltende Rechtslage!)
Wurde dein Antrag nicht hinreichend genug abgelehnt, hast du weiterhin Anspruch auf die Kostenübernahme – aber NUR, WENN du der Krankenkasse durch deinen Einspruch auf deren Widerspruch ausreichend begründest und die Krankenkasse dazu bringst, die Entscheidung zu verändern. Diese kann schon vor dem jeweiligen Fristablauf getroffen werden.
Siehe hier: § 18 Abs. 6 Satz 1 SGB IX und zum Anspruchsbeginn: § 18 Abs. 6 Satz 2 SGB IX
„Der Erstattungsanspruch umfasst auch die Zahlung von Abschlägen im Umfang fälliger Zahlungsverpflichtungen für selbstbeschaffte Leistungen“
§ 18 Abs. 4 Satz 3 SGB IX
Eine Ablehnung der Krankenkasse liegt vor – trotz deines hinreichend begründeten Antrages. In diesem Fall soll die Krankenkasse nach derzeitiger (Stand Mai 2020) Rechtssprechung ab dem Zeitpunkt der Ablehnung nicht mehr zur Kostenübernahme verpflichtet sein.
Ein großes ABER kommt mir jedoch in den Sinn:
Die Genehmigungsfiktion ist laut Gericht kein abschließender Verwaltungsakt, weswegen hier aus „reinem“ Eintreten der Genehmigungsfiktion keine verwaltungsrechtliche Gültigkeit abgeleitet werden kann. (Quelle)
Jedoch gibt es Chancen, diesen Verwaltungsakt gerichtlich auseinanderzunehmen und den eigenen Anspruch nachhaltig durchzusetzen. Hierzu begrüßen wir den Informationsaustausch mit einem geeigneten Anwalt!
Lies hier:
– §51 BVwVfG Abs. 1 Nr. 2
…und hier: §51 BVwVfG Abs. 2
Die Begutachtungskriterien vom MDK
Sozialmedizinische Begutachtung vom MDK hier!
Verordnung außerhalb des Regelfalls
„Begründungspflichtige Verordnungen sind der zuständigen Krankenkasse vor Fortsetzung der Therapie zur Genehmigung vorzulegen. Nach Vorlage der Verordnung durch die oder den Versicherten übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung. Verzichtet die Krankenkasse auf ein Genehmigungsverfahren hat dies die gleiche Rechtswirkung wie eine erteilte Genehmigung“
Heilmittel-Richtlinie 2021
siehe ab §8 Abs. 4 Satz 1 auf Seite 9
Lese auch hier den Paragraphen:
§ 137e Abs. 1 Satz 1 SGB V
Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
Belastungsgrenze
– die Zahlungsobergrenze –
Die Belastungsobergrenze, also der maximale Betrag welcher vom Versicherten innerhalb eines Kalenderjahres an die Apotheke zu den Medikamenten zugezahlt werden muss, siehe §62 Abs. 1 Satz 2 SGB V, liegt bei:
- 2% des Bruttoeinkommens zum Lebensunterhalt für „Normalpatienten“
UND - 1% des Bruttoeinkommens zum Lebensunterhalt für chronisch Kranke unter Dauerbehandlung