Achtung, FAKE NEWS im Umlauf: „die Genehmigungsfiktion sei nicht mehr rechtskräftig“

Man liest immer wieder, dass die Genehmigungsfiktion jetzt ihre Bestandkraft abgelegt habe, aber dem ist NICHT so!

Das Gesetz hat sich um kein Wort verändert, lediglich wurde eine Rechtssprechung in den Medien so weit genutzt, um das Volk und die Menschen zu verwirren.

  • ein alleiniger Eintritt der Genehmigungsfiktion keinen Leistungsanspruch, zitiert vom Bundessozialgericht:
    „Die eingetretene Genehmigungsfiktion ist kein Verwaltungsakt und schließt das Verwaltungsverfahren nicht ab. (Fortsetzung folgt…)
    Deswegen gilt die Entscheidung der Krankenkasse als „bindend“.
    (Fortsetzung) Die Krankenkasse ist deshalb weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den Leistungsantrag zu entscheiden. Die durch die Genehmigungsfiktion eröffnete Möglichkeit der Selbstbeschaffung endet, wenn über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch bindend entschieden worden ist oder sich der Antrag anderweitig erledigt hat.“ Wenn also die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme vorliegen, die Krankenkasse trotzdem ablehnt, muss (leider) – WEIL der Eintritt kein abschließender Verwaltungsakt ist und somit die Entscheidung der Krankenkasse „bindend“ ist – noch mit Widerspruchs- oder Klage-Verfahren gegen diese Entscheidung (Ablehnung) vorgegangen werden, um den Leistungsanspruch zu erlangen. Das bedeutet, es ist ordentliche Überzeugungsarbeit zu leisten, um die Krankenkasse zu einer Genehmigung zu überzeugen.

    Der Anspruch auf eine Kostenübernahme kann nur gültig werden durch:
  • Vollständigen Antrag auf Kostenübernahme; diese besteht aus
    • Verordnung des Medikaments und Prognose der dauerhaften Behandlung von deinem Arzt mit Angaben zur Menge pro Monat, Einzeldosierungen und Anwendungsform (meist Inhalieren/Verdampfen)
    • Begründung, weshalb andere Medikamente ausgeschlossen werden müssen
    • Nachweise von nationalen und internationalen Studien über die Wirksamkeit von Cannabinoiden (und dem Entourage-Effekt durch die Einnahme des Wirkstoff-Vollspektrums der Arzneiblüte)

Die Tatsache ist früher so gewesen und immer so geblieben, wie folgt:

WENN der Kostenübernahme-Antrag vollständig (mit Nachweisen) ist, dann folgt der Leistungsanspruch der Kostenübernahme – eintretend mit dem Ablauf der Frist zur Genehmigungsfiktion!

Wenn man – „gutgläubig“ – davon ausgeht, dass der Leistungsanspruch der Kostenübernahme aufgrund Vorliegen der folgenden eintreffenden Voraussetzungen besteht:
1. chronische schwerwiegende Krankheit +
2. keine Therapiealternative durch konservative Methoden kann in Frage kommen +
3. positive Aussicht auf Verbesserung des Krankheitsverlaufs (mit Nachweisen);
…dann bleibt der Anspruch bestehen, BIS die Krankenkasse „anderweitig“ entschieden hat – also ablehnt. Diese Ablehnung muss jedoch wiederum ausreichend hinreichend begründet sein, was in einigen Fällen für die Krankenkasse schwierig bis hin zu unmöglich wird, da – falls NACHWEISE einer positiven Auswirkung auf den Krankheitsverlauf vorliegen – der Krankenkasse die Mittel zur Ablehnung beschränkt werden.

Sobald die Krankenkasse diese Frist versäumt, also keine genügend hinreichende Ablehnung deines Antrages bereitlegt, dann kannst – oder musst in den meisten Fällen – die Krankenkasse zur EINSICHT zwingen und die schriftliche BESTÄTIGUNG der Kostenübernahme-Antragsannahme zur Vorlage bei deinem Arzt verlangen.
Lehnt die Krankenkasse trotz der Voraussetzungen ab, so sollte ein Patient hartnäckig mit weiteren Mitteln, wie Anwalt oder gerichtlicher Klage, handeln. Mehr dazu kann man bei mir Erfahren.

Wie kann gegen eine Ablehnung vorgegangen werden?

  1. Einspruch auf den Widerspruch (mit ergänzenden Nachweisen oder weiteren Dingen), oder
  2. Klage vor Gericht, oder
    – das Beste kommt zum Schluss
  3. Neuer (vervollständigter) Antrag zur Kostenübernahme.

Falls der sog. „Gutglaube“ von Patienten und Arzt vorhanden ist – also wenn beide davon ausgehen, dass Medizinalcannabis einen positive Auswirkung auf den Krankheitsverlauf herbeibringen könne -, dann sollte der Patient einen erneuten – ggfs. vervollständigten – Antrag stellen, sodass die Krankenkasse gegen die Vorlage der Nachweise zur positiven Auswirkung auf den Krankheitsverlauf eine Ablehnung nicht mehr denkbar ist.

Viel Glück, Erfolg und Gesundheit an Alle!

Hier das Gesetz zitiert:

  • § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V: „Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.“
  • § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V: „Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.“

Selbst beschaffene („unaufschiebbare Leistung“ bspw. aufgrund von akuter Notwendigkeit) Leistungen, also Cannabisblüten und Verdampfer, müssen erstattet werden!

  • § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V: „Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.“

FAZIT: ein rechtskräftiger Anspruch besteht nur dann, wenn die Antragstellung vollständig und wahrheitsgemäß vorliegt!

Falls Probleme bestünden, könnt Ihr Euch HIER bei mir melden